Remissione delle malattie metaboliche

Sull'autore

Dr. Yvo Sijpkens è internista presso l’Haaglanden Medisch Centrum a L’Aia e consulente medico della Fondazione Je Leefstijl Als Medicijn. È specializzato in medicina dello stile di vita e nella sua applicazione in condizioni come il diabete e la disfunzione metabolica.

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In sintesi

• Remissione significa che la malattia “dorme” - non guarigione, ma uno stato attivo che si aiuta a mantenere
• Nel diabete di tipo 2: HbA1c inferiore a 48 mmol/mol, per almeno 3 mesi, senza o con farmaci fortemente ridotti
• Nella MASLD: diminuzione del grasso epatico, normalizzazione degli enzimi epatici, nessuna progressione della fibrosi
• La remissione avviene attraverso insulina più bassa, meno grasso epatico e addominale, e recupero a livello cellulare
• La RTC è un trattamento medico dello stile di vita, non una dieta temporanea

Cos’è la remissione?

Nelle malattie metaboliche preferiamo usare la parola “remissione” piuttosto che “guarigione”.

Nel diabete di tipo 2 parliamo di remissione quando i valori di glucosio nel sangue tornano nel range non diabetico e rimangono lì per un periodo prolungato, senza o con farmaci fortemente ridotti.

Nella steatosi epatica (MASLD) con remissione intendiamo che il contenuto di grasso nel fegato è chiaramente diminuito, l’infiammazione epatica si è calmata e la fibrosi non progredisce.

Importante

Remissione significa che la malattia per così dire “dorme”. Se lo stile di vita peggiora, la malattia può tornare. La remissione è uno stato attivo che si aiuta a mantenere.

Cosa succede nella disfunzione metabolica?

Disfunzione metabolica significa che il corpo ha difficoltà a elaborare correttamente l’energia (zuccheri e grassi). Di solito vediamo:

• Insulino-resistenza: le cellule rispondono meno bene all’insulina
• Troppo grasso nel fegato e intorno all’addome (grasso viscerale)
• Infiammazione cronica di basso grado

Le conseguenze includono

• Aumento dei livelli di glucosio e insulina
• Maggior rischio di diabete di tipo 2
• Steatosi epatica (MASLD)
• Pressione alta e disturbi del metabolismo dei grassi
• Aumento del rischio di malattie cardiovascolari

Remissione significa che invertiamo questo schema il più possibile.

Come può avvenire la remissione?

La remissione è il risultato di cambiamenti favorevoli a più livelli nel corpo.

Insulina più bassa

Usando meno carboidrati rapidi e limitando il numero di pasti al giorno, il livello di insulina diminuisce. Le cellule diventano di nuovo più sensibili all’insulina.

Meno grasso epatico e addominale

La perdita di peso, specialmente intorno all’addome, riduce il grasso epatico e viscerale. Questo migliora sia il metabolismo del glucosio che quello dei grassi.

Passaggio alla combustione dei grassi

Con la restrizione terapeutica dei carboidrati (RTC) e talvolta con il digiuno, il corpo passa dalla combustione degli zuccheri a quella dei grassi. Vengono così prodotti chetoni: un carburante efficiente che può attivare processi di riparazione cellulare.

Recupero a livello cellulare

Insulina più bassa, meno grasso epatico e processi di riparazione attivi portano a:

• Migliore funzionamento di fegato e pancreas
• Meno infiammazione
• Migliore funzione muscolare e mantenimento o aumento della massa muscolare con la giusta combinazione di movimento e apporto proteico

Stile di vita come mantenimento

Quando alimentazione, movimento, sonno e stress migliorano strutturalmente, il metabolismo può rimanere a lungo in remissione. Lo stile di vita è quindi una forma di trattamento mirato e mantenimento.

Ruolo della restrizione terapeutica dei carboidrati (RTC)

La RTC è un trattamento medico dello stile di vita, non una dieta temporanea.

Caratteristiche della RTC

• Meno carboidrati rapidi e raffinati (come zucchero, pane bianco, bibite, biscotti, snack)
• Più proteine complete (come pesce, uova, carne, latticini, legumi)
• Più grassi sani (come olio d’oliva, noci, semi, pesce grasso)
• Abbondanti verdure, preferibilmente povere di amido

Effetti della RTC

• Picchi glicemici più bassi dopo i pasti
• Diminuzione del livello di insulina
• Riduzione del grasso epatico e viscerale
• Appetito più calmo e meno “voglie”

In alcune persone si sviluppa chetosi nutrizionale (chetoni misurabili nel sangue o nelle urine). Questo può essere favorevole per il grasso epatico, il peso, i valori glicemici e alcuni disturbi neurologici.

Farmaci

Con l’uso di farmaci è sempre necessaria la supervisione medica.

Remissione del diabete di tipo 2

La remissione del diabete di tipo 2 è più probabile se:

• Il diabete non esiste da molto tempo (pochi anni)
• C’è ancora sufficiente produzione propria di insulina
• C’è disponibilità a cambiare veramente alimentazione e stile di vita
• I farmaci vengono ridotti con attenzione sotto supervisione

Elementi fondamentali importanti

• Obiettivi chiari per HbA1c e glucosio a digiuno
• Una forma di RTC, adattata alla persona e ai farmaci
• Apporto proteico sufficiente e allenamento di forza per mantenere la massa muscolare
• Perdita di peso mirata al grasso addominale
• Attenzione a sonno, stress, fumo e alcol

Aggiustamento farmaci

Farmaci come insulina, sulfoniluree, agonisti GLP-1 e inibitori SGLT2 possono essere modificati solo in accordo con il medico curante.

Remissione della steatosi epatica (MASLD)

Caratteristiche tipiche della MASLD

• Sovrappeso o grasso addominale
• Insulino-resistenza o diabete di tipo 2
• Enzimi epatici elevati (ALAT, ASAT, GGT)
• Talvolta trigliceridi e ferritina elevati

Remissione della MASLD significa

• Chiara diminuzione del grasso epatico all’imaging (ecografia, FibroScan o MRI)
• Normalizzazione o chiara diminuzione degli enzimi epatici
• Stabilizzazione o miglioramento del punteggio di fibrosi

Interventi sullo stile di vita per la MASLD

• Il 5-10% di perdita di peso spesso dà già un notevole beneficio epatico
• RTC o un’altra strategia di restrizione energetica, adatta al paziente
• Limitare o smettere di bere alcol
• Proteine sufficienti e movimento per mantenere la massa muscolare
• Forte riduzione degli zuccheri rapidi (bibite, succhi di frutta, dolci, pasticcini)

Criteri di remissione nella pratica

Diabete di tipo 2

Remissione completa:

• HbA1c nel range normale (inferiore a 42 mmol/mol)
• Senza farmaci ipoglicemizzanti

Remissione parziale:

• HbA1c tra 42 e 48 mmol/mol
• Chiaramente più basso rispetto alla diagnosi
• Con farmaci fortemente ridotti o solo metformina

Criterio	Remissione completa	Remissione parziale
HbA1c	<42 mmol/mol	42-48 mmol/mol
Farmaci	Nessuno	Fortemente ridotti o solo metformina
Durata	Almeno 3 mesi stabile	Almeno 3 mesi stabile

Questi criteri devono essere stabili per 3-6 mesi e rivalutati periodicamente.

Steatosi epatica (MASLD)

Criteri pratici di remissione per la MASLD:

• Chiara diminuzione o scomparsa della steatosi epatica all’imaging
• Normalizzazione o chiara diminuzione stabile di ALAT e ASAT
• Nessuna ulteriore progressione della fibrosi, ma punteggio FibroScan o NAFLD-fibrosi stabile o migliorato

Contemporaneamente:

• Miglioramento di peso e circonferenza vita
• Miglioramento di pressione, lipidi e glucosio
• Cambiamento stabile dello stile di vita (alimentazione, movimento, alcol, sonno)

Per chi la remissione è meno raggiungibile?

La remissione è meno probabile con:

• Diabete di lunga data con chiara carenza di insulina
• Cirrosi epatica
• Gravi comorbidità (come insufficienza cardiaca grave o insufficienza renale avanzata)
• Problematiche psichiatriche gravi non trattate o dipendenza

Anche allora utile

Anche in questi casi il miglioramento dello stile di vita è utile: possono verificarsi meno complicazioni, la qualità della vita spesso migliora e il fabbisogno di farmaci può diminuire.

Sicurezza e supervisione medica

È necessaria particolare cautela con:

• Uso di insulina o sulfoniluree (rischio di ipoglicemia)
• Uso di farmaci per la pressione (rischio di ipotensione con rapida perdita di peso)
• Disfunzione renale
• Polifarmacia (uso di più farmaci contemporaneamente)

Pertanto vale:

• Definisci il piano di remissione insieme a internista, medico di base o team dello stile di vita
• Non modificare mai i farmaci autonomamente
• Controlla regolarmente glucosio, HbA1c, enzimi epatici, lipidi e funzione renale

Cosa puoi fare oggi stesso?

1. Tieni un semplice diario alimentare (cosa, quando, quanto)
2. Smetti di bere bibite, succhi di frutta, dolci e patatine
3. Scegli una fonte proteica e verdure ad ogni pasto
4. Cammina almeno 30 minuti al giorno
5. Limita i pasti a 2 o 3 al giorno
6. Discuti con il tuo medico se un piano di stile di vita orientato alla remissione è adatto a te

Messaggio chiave

La remissione del diabete di tipo 2 e della steatosi epatica è raggiungibile in una parte delle persone, specialmente se:

• La diagnosi esiste da relativamente poco tempo
• Alimentazione, movimento, sonno e stress vengono affrontati seriamente
• I farmaci vengono adattati con cura e possibilmente ridotti

Lo stile di vita qui non è una misura extra, ma una forma di trattamento intensivo e mirato del metabolismo. La remissione non è una garanzia, ma è un obiettivo sensato e realistico da perseguire insieme al team di cura.

Veelgestelde vragen

Cos'è la remissione del diabete di tipo 2?

Nella remissione i valori di glucosio nel sangue tornano nel range non diabetico (HbA1c inferiore a 48 mmol/mol) e rimangono lì per almeno 3 mesi, senza o con farmaci fortemente ridotti. La malattia 'dorme' per così dire, ma può tornare se lo stile di vita peggiora.

La remissione del diabete è la stessa cosa della guarigione?

No, preferiamo parlare di remissione piuttosto che di guarigione. La remissione è uno stato attivo che si aiuta a mantenere con lo stile di vita. Se lo stile di vita peggiora, la malattia può tornare. Non è una guarigione definitiva.

Per chi è raggiungibile la remissione del diabete?

La remissione è più probabile se il diabete non esiste da molto tempo (pochi anni), c'è ancora sufficiente produzione propria di insulina, e c'è disponibilità a cambiare veramente alimentazione e stile di vita. Con diabete di lunga data e carenza di insulina, la remissione è meno probabile.

Cos'è la remissione della steatosi epatica (MASLD)?

Nella remissione della MASLD il contenuto di grasso nel fegato è chiaramente diminuito all'imaging, gli enzimi epatici sono normalizzati o chiaramente diminuiti, e la fibrosi non progredisce. Questo si ottiene con perdita di peso del 5-10%, RTC e limitazione dell'alcol.

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